合肥学院学生休学申请表

学号

姓名

班级

学院

休学后

联系方式

家庭地址

休学时间

年    月    日至        年    月    日 （一年为期）

申请休学原因（如实填写，并附证明和申请报告）：

签  名：                    日期：

家长

意见

签  名：                    日期：

辅导员

意见

签  名：                    日期：

学院

意见

学院院长签名：                    

日期：

学院书记签名：                    

日期：

公管处

意见

签名：          日期：

学生处意见

签名：          日期：

教务处

意见

签  名：                    日期：

办理复学须知

复学材料：1、本人复学申请；  2、县以上医院诊断的健康证明（因病休学者需提供） 。