中国职工保险互助会合肥办事处 互助金申领表

单位名称

会员姓名

性别

年龄

身份证号

手机号码

银行卡号

银行名称

银行网点名称

参加互助保障活动

£意外伤害£女工特病£重大疾病£住院医疗+重疾

保障期限起止时间

年月日起至年月日止

出险日期

年      月      日（受伤：意外事故发生时间/住院：入院日期）

投保单位审核意见

单位审核意见：

（签章）

申请日期：

单位经办人姓名

单位经办人

联系方式

所附

材料

1.会员身份证正反面复印件、银行卡复印件

 2.意外伤害发生的事件经过说明

3.医疗证明（完整的入出院记录、特殊检查诊断书等）

 4.医保结算单，医疗费用收据

5.户籍管理机关的销户证明和医疗机构出具的死亡证明

6.其他材料